Loyen & Desmedt

Maak een afspraak

Vragenlijst kinderen

Anamnese, klinisch onderzoek en familiale informatie.

Vul deze vragenlijst zo volledig mogelijk in voor een eerste afspraak voor uw kind.

Alle gegevens zijn strikt vertrouwelijk en worden rechtstreeks bezorgd aan orthodontist@keepsmiling.be. U ontvangt een bevestigingsmail zodra uw aanvraag verstuurd is.

Identiteitsgegevens patiënt

Geslacht *

Adres

Verwijsbrief *
Wie mogen we danken voor de vriendelijke verwijzing?

Identiteitsgegevens van de ouders

Woont uw kind bij beide ouders? *

Financiële gegevens

Wie is verantwoordelijk voor de kosten? *

Naar welk adres moeten we de rekeningen sturen?

Verzekeringsgegevens

Medische gegevens — wat is belangrijk te weten voor orthodontie?

Voor zover u op de hoogte bent, is uw kind volledig gezond? *
Zuiggewoonte *
Is uw kind allergisch voor bepaalde medicatie of voor bepaalde stoffen, materialen? *
Kan uw kind door zijn/haar neus ademen? *
Knarsetandt uw kind? (meerdere antwoorden mogelijk)
Klemt uw kind zijn/haar tanden op elkaar? (meerdere antwoorden mogelijk)
Heeft u recht op een verhoogde tegemoetkoming? *

Akkoordverklaring