Vragenlijst

Ik, ondergetekende, verklaar dat ik de gestelde tandheelkundige, medische en andere vragen goed begrepen heb en correct heb beantwoord. Ik heb mijn antwoorden nagekeken en ga ermee akkoord als er wijzigingen zijn in de toekomst betreffende de klinische historiek (tandheelkundig of medisch) en de familiale omstandigheden, dat het mijn verantwoordelijkheid is om deze nieuwe gegevens te melden aan deze praktijk.