Ga naar de inhoud

Home
Filosofie
- Waarom orthodontie
Ons team
Behandelingen
Verzekeringen
Blog
Contact

Uw eerste afspraak

Uw eerste afspraak

Home
Filosofie
- Waarom orthodontie
Ons team
Behandelingen
Verzekeringen
Blog
Contact

Home
Filosofie
- Waarom orthodontie
Ons team
Behandelingen
Verzekeringen
Blog
Contact

Uw eerste afspraak

Uw eerste afspraak

Home
Filosofie
- Waarom orthodontie
Ons team
Behandelingen
Verzekeringen
Blog
Contact

Vragenlijst

Vragenlijst voor kinderen

Anamnese, klinisch onderzoek, en familiale informatie

Alle gegevens zijn strikt vertrouwelijk.

Datum waarop dit formulier wordt opgesteld

Uw Identiteitsgegevens:

Voornaam

Familienaam

Geboortedatum

Leeftijd

Geslacht

M

V

Telefoon

Email-adres

Beroep vader

Beroep moeder

Adres

Straat

Nummer

Postcode

Woonplaats

Land

School en leerjaar

Tandartsen

Andere

Verwijsbrief

Ja

Nee

Upload uw verwijsbrief

Kies bestand

Wie mogen we danken voor de vriendelijke verwijzing?

Tandarts

Vrienden

Familie

Andere

Identiteitsgegevens van de ouders:

Vader voornaam

Vader familienaam

Beroep van vader

Moeder voornaam

Moeder familienaam

Beroep van moeder

Woont uw kind bij beide ouders?

Ja

Nee

Indien niet, bij wie (één van de ouders/grootouders etc.) woont uw kind?

Financiële gegevens:

Wie is verantwoordelijk voor de kosten?

Ik zelf

Ouders

Ander

Naam van verantwoordelijke (Ouders)

Naam van verantwoordelijke (Ander)

Naar welk adres moeten we de rekeningen sturen?

Straat

Nummer

Postcode

Woonplaats

Land

Verzekeringsgegevens:

Bij welke ziekenkas en/of privé-verzekering bent U aangesloten?

Extra verzekering

Medische gegevens:

Wat is belangrijk te weten voor Orthodontie?

Voor zover u op de hoogte bent, is uw kind volledig gezond?

Ja

Nee

Ziektes, aandoeningen, allergieën, enz. Welke?

Zuiggewoonte

Ja

Nee

Wanneer is deze gewoonte gestopt?

Is uw kind allergisch voor bepaalde medicatie of voor bepaalde stoffen, materialen?

Ja

Nee

Zo ja, welke?

Kan uw kind door zijn/haar neus ademen?

Ja

Nee

Ik weet het niet

Knarsetand uw kind?

's Nachts

Overdag

Klemt uw kind zijn/haar tanden op elkaar?

Neen

Tijdens uw slaap

Onder stress

Onder andere omstandigheden

Rijksregisternummer

Bericht

Bovenstaande persoonsgegevens van de patiënt worden opgeslagen in een beveiligde omgeving. De geheimhouding blijft ten allen tijden van kracht. Enkel in het kader van de verdere behandeling en/of de productie van de beugels, wordt de nodige info (medische gegevens, foto’s en/of RX-scans) gedeeld met derden (specialisten en/of labo).

Ik, ondergetekende, verklaar dat ik de gestelde tandheelkundige, medische en andere vragen goed begrepen heb en correct heb beantwoord. Ik heb mijn antwoorden nagekeken en ga ermee akkoord als er wijzigingen zijn in de toekomst betreffende de klinische historiek (tandheelkundig of medisch) en de familiale omstandigheden, dat het mijn verantwoordelijkheid is om deze nieuwe gegevens te melden aan deze praktijk.

Naam van de patiënt

Naam van de financieel verantwoordelijke indien dit niet de patiënt is

Datum

Boek een Afspraak

Klaar om de glimlach te krijgen die u altijd al verdiende?

Specialisme

Orthodontie
Dento-maxillaire orthopedie

Behandelingen

Invisalign
Brackets
Retentiebehandeling
Expantie
Bionator

Menu

Filosofie
Ons team
Contact
Vragenlijst volwassenen
Vragenlijst kinderen

Nuttige info

Privacy policy
Cookie policy
Terms and conditions

Copyright © 2023 Loyen & Desmedt

Gemaakt door ProCom

Scroll naar boven