Loyen & Desmedt

Maak een afspraak

Vragenlijst volwassenen

Anamnese, klinisch onderzoek en familiale informatie.

Vul deze vragenlijst zo volledig mogelijk in voor een eerste afspraak.

Alle gegevens zijn strikt vertrouwelijk en worden rechtstreeks bezorgd aan orthodontist@keepsmiling.be. U ontvangt een bevestigingsmail zodra uw aanvraag verstuurd is.

Identiteitsgegevens patiënt

Geslacht *

Adres

Verwijsbrief *
Wie mogen we danken voor de vriendelijke verwijzing?

Financiële gegevens

Wie is verantwoordelijk voor de kosten? *

Naar welk adres moeten we de rekeningen sturen?

Verzekeringsgegevens

Medische gegevens

Wat is belangrijk te weten voor orthodontie?

Bent u volledig gezond? *
Bent u allergisch voor bepaalde medicatie of voor bepaalde stoffen, materialen? *
Knarsetandt u 's nachts of overdag? (meerdere antwoorden mogelijk)
Klemt u uw tanden op elkaar? (meerdere antwoorden mogelijk)
Heeft u al een orthodontische behandeling gehad? *
Heeft/hebben (een) ander(e) familielid/leden ooit een orthodontische behandeling gehad? *
Heeft u recht op een verhoogde tegemoetkoming? *

Akkoordverklaring