Vragenlijst

Voor volwassenen

Anamnese, klinisch onderzoek, en familiale informatie

Alle gegevens zijn strikt vertrouwelijk.

Uw Identiteitsgegevens:

Financiële gegevens:

Verzekeringsgegevens:

Medische gegevens:

Indien u zwanger bent zorg ervoor dat we zeker geen röntgenfoto’s nemen tijdens de eerste drie maanden van uw zwangerschap. Omdat een onderzoek voor een orthodontische behandeling nooit dringend of levensnoodzakelijk is.

Wat is belangrijk te weten voor Orthodontie?